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下記入力フォームに必要事項をご記入のうえ、『内容確認』ボタンをクリックしてください。
送信完了後は自動処理で返信メールが届きますが、「予約確定」ではありませんのでご注意ください。改めて当院からご連絡をさせていただき「来院予約完了」となります。
※自動返信メールが届かない場合は、当院へメールが届いていない可能性があり、お手数ですが再度送信頂くかお電話にてご連絡お願いいたします。
| お名前* | |
|---|---|
| フリガナ* | |
| 性別* | |
| 年齢* |
歳
0歳未満の方は、保護者様の同意と、初診の際、保護者様の同伴が必要となります。 |
| 住所* | |
| 電話番号* |
※初診が近づきましたら当院から予約確認のお電話をさせて頂いております。 |
| E-mail* | |
| E-mail確認* |
※携帯電話の迷惑メール向けの設定を行なっている場合、当クリニックからのメールが受信できない可能性がございます。 万が一こちらからのメールが送信できない場合にはお電話させていただきます。 ※休診日等により返信に日数がかかる場合がございます。 |
| MRI画像の有無 ※関節疾患のみ |
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| 希望治療* | |
| 予約希望日* |
予約第一希望日*：
予約第二希望日*： ※来院日に脂肪採取までをご希望の方は、当院から培養施設へ1週間前に通知をしなければならない都合上、本日より1週間後からのご予約をお取り下さるようにお願いしております。 カウンセリングのみの場合はお好きな日程でご予約いただけます。 |
| ご要望 |
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